Voornaam:

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

IBAN-nummer:

Voor- en achternaam en geboortedatum kinderen tot 18 jaar:

Met het versturen van dit formulier ga ik ermee akkoord dat de contributie (jaarlijks 10 euro) via automatische incasso wordt afgeschreven.