Gezinsabonnement landijsbaan Voornaam: Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Straat: Huisnummer: Postcode: Plaats: E-mailadres: Telefoonnummer: IBAN-nummer: Voor- en achternaam en geboortedatum kinderen tot 18 jaar: Voor- en achternaam: Geboortedatum: -+ Met het versturen van dit formulier ga ik ermee akkoord dat de contributie (jaarlijks 10 euro) via automatische incasso wordt afgeschreven.